中华人民共和国和巴基斯坦伊斯兰共和国领事条约
中国 巴基斯坦伊斯兰
中华人民共和国和巴基斯坦伊斯兰共和国领事条约
(签订日期1992年10月7日 生效日期1995年4月6日)
中华人民共和国和巴基斯坦伊斯兰共和国,为发展两国的领事关系,以利于保护两国国家和两国国民的权利和利益,促进两国间的友好合作关系,
决定缔结本条约,并议定下列各条:
第一章 定义
第一条 定义
就本条约而言,下列用语的含义是:
(一)“领馆”指总领事馆、领事馆、副领事馆或领事代理处;
(二)“领区”指为领馆执行领事职务而设定的区域;
(三)“领馆馆长”指派遣国委派领导一个领馆的总领事、领事、副领事或领事代理人;
(四)“领事官员”指总领事、副总领事、领事、副领事、领事随员及领事代理人;
(五)“领馆行政技术人员”指在领馆内从事行政或技术工作的人员;
(六)“领馆服务人员”指在领馆内从事服务工作的人员;
(七)“领馆成员”指领事官员、领馆行政技术人员和领馆服务人员;
(八)“家庭成员”指与领馆成员共同生活的配偶和未成年子女;
(九)“私人服务人员”指领馆成员私人雇用的服务人员;
(十)“领馆馆舍”指专供领馆使用的建筑物或部分建筑物及其附属的土地,不论其所有权属谁;
(十一)“领馆档案”指领馆的一切文书、文件、函电、簿籍、胶片、胶带以及登记册及明密电码,纪录卡片以及保护或保管它们的器具;
(十二)“派遣国国民”指具有派遣国国籍的自然人,适用时,也指法人;
(十三)“派遣国船舶”指按照派遣国法律悬挂派遣国国旗的船舶,不包括军用船舶;
(十四)“派遣国航空器”指在派遣国登记并标有其登记标志的航空器,不包括军用航空器。
第二章 领馆的设立和领馆成员的委派
第二条 领馆的设立
一、派遣国须经接受国同意方能在该国境内设立领馆。
二、派遣国和接受国经协商确定领馆的所在地、等级和领区,以及与此有关的任何变动。
第三条 领馆馆长的任命和承认
一、派遣国应通过外交途径向接受国递交任命领馆馆长的照会。照会中应载明领馆馆长的姓名、职衔、领馆所在地、等级和领区。
二、接受国在接到任命领馆馆长的照会后,应尽快以照会予以确认。接受国如拒绝确认,无须说明理由。
三、领馆馆长在接受国照会确认后即可执行职务。在此之前,经接受国同意,领馆馆长可临时执行职务。
四、接受国确认领馆馆长或准许其临时执行职务后,应立即通知领区内主管当局,并采取一切必要措施使领馆馆长能执行职务,并享受本条约规定的权利、便利、特权和豁免。
第四条 临时代理领馆馆长职务
一、领馆馆长因故不能执行职务或其职位暂时空缺时,派遣国可指派该领馆或驻接受国的其他领馆的一位领事官员或驻接受国使馆的一位外交人员担任代理领馆馆长。派遣国应事先将代理领馆馆长的姓名和原职衔通知接受国。
二、代理领馆馆长享有本条约规定的领馆馆长应享有的权利、便利、特权和豁免。
三、被指派为代理领馆馆长的外交人员继续享有其应享有的外交特权和豁免。
第五条 通知到达和离境
派遣国应在适当时间内将下列事项书面通知接受国:
(一)领馆成员的姓名、职衔和他们的到达、最后离境或职务终止,以及他们在领馆任职期间职务上的任何变更;
(二)领馆成员的家庭成员的姓名、国籍和他们的到达和最后离境,以及任何人成为或不再是领馆成员的家庭成员的事实;
(三)私人服务人员的姓名、国籍、职务和他们的到达和最后离境。
第六条 身份证
接受国主管当局应按其规定发给领馆成员及其家庭成员相应的身份证件,但属接受国国民或永久居民者除外。
第七条 领馆成员和私人服务人员的国籍
一、领事官员只能是派遣国国民,且不得是接受国的永久居民。
二、领馆行政技术人员、领馆服务人员和私人服务人员应是派遣国国民或接受国国民。
第八条 宣告为不受欢迎的人
一、接受国可随时通过外交途径通知派遣国,宣告某一领馆成员为不受欢迎的人或不可接受,并无须说明理由。
二、遇本条第一款所述情况,派遣国应召回有关人员或终止其在领馆的工作。如派遣国未在适当期间内履行此义务,接受国有权撤销对有关人员的承认或不再视其为领馆成员。
第三章 领事职务
第九条 一般领事职务
领事官员有权执行下列职务:
(一)保护派遣国及其国民的权利和利益;
(二)增进派遣国和接受国之间的经济、贸易、科技、文化和教育关系,并在其他方面促进两国之间的友好合作;
(三)用一切合法手段调查接受国的经济、贸易、科技、文化和教育等方面的情况,并向派遣国政府报告;
(四)执行派遣国授权而不为接受国法律规章所禁止或不为接受国所反对的其他职务。
第十条 接受有关国籍的申请和民事登记
一、领事官员有权:
(一)接受有关国籍问题的申请;
(二)登记派遣国国民;
(三)登记派遣国国民的出生和死亡;
(四)办理派遣国国民间的结婚手续并发给相应的证书。
二、本条第一款的规定不免除当事人遵守接受国法律规章的义务。
第十一条 颁发护照和签证
领事官员有权:
(一)向派遣国国民颁发护照和其他旅行证件,以及加注和吊销上述护照或证件;
(二)向前往或途经派遣国的人员颁发签证,以及加签或吊销上述签证。
第十二条 公证和认证
一、领事官员有权:
(一)应任何国籍的个人要求,为其出具在派遣国使用的各种文书;
(二)应派遣国国民的要求,为其出具在派遣国境外使用的各种文书;
(三)把文书译成派遣国或接受国的官方文字,并证明译本与原本相符;
(四)执行派遣国授权而不为接受国所反对的其他公证职务;
(五)认证派遣国有关当局或接受国有关当局所颁发的文书上的签字和印章。
二、领事官员出具、证明或认证的文书如在接受国使用,只要它们符合接受国法律规章,应与接受国主管当局出具、证明或认证的文书具有同等效力。
三、在与接受国法律规章不相抵触的前提下,领事官员有权接受和临时保管派遣国国民的证件和文书。
第十三条 拘留、逮捕通知和探视
一、遇有派遣国国民在领区内被拘留、逮捕或以任何其他方式剥夺自由时,接受国主管当局应尽速通知领馆。
二、领事官员有权探视被拘留、逮捕或以任何其他方式剥夺自由的派遣国国民,与其交谈或通讯,为其提供法律协助。接受国主管当局应尽速安排领事官员对上述国民的探视。
三、领事官员有权探视正在服刑的派遣国国民。
四、接受国主管当局应将本条第一、二、三款的规定通知上述派遣国国民。
五、领事官员在执行本条职务时,应遵守接受国的有关法律规章。但接受国有关法律规章的适用不应限制本条规定的权利的实施。
第十四条 监护和托管
一、领区内包括未成年人在内的无行为能力或限制行为能力的派遣国国民需要指定监护人或托管人时,接受国主管当局应通知领馆。
二、领事官员有权在接受国法律规章允许的范围内保护包括未成年人在内的无行为能力或限制行为能力的派遣国国民的权利和利益,必要时,可为他们推荐或指定监护人或托管人,并监督他们的监护或托管活动。
第十五条 协助派遣国国民
一、领事官员有权:
(一)在领区内同派遣国国民联系和会见。接受国不应限制派遣国国民同领馆联系及进入领馆。
(二)了解派遣国国民在接受国的居留和工作情况,并向他们提供必要的协助。
(三)请求接受国主管当局查寻派遣国国民的下落,接受国主管当局应尽可能提供有关情况。
(四)在不违反接受国法律规章的情况下,接受和临时保管派遣国国民的现金和贵重物品。
二、遇有派遣国国民不在当地或由于其他原因不能及时保护自己的权利和利益时,领事官员可根据接受国法律规章在接受国法院或其他主管当局前代表该国民或为其安排适当代理人,直至该国民指定了自己的代理人或本人能自行保护其权利和利益时为止。
第十六条 死亡通知
接受国主管当局获悉派遣国国民在接受国死亡时,应尽快通知领馆,并应领馆请求提供死亡证书或其他证明死亡的文件副本。
第十七条 有关处理遗产的职务
一、如死亡的派遣国国民在接受国遗有财产,但在接受国无继承人和遗嘱执行人时,接受国主管当局应尽速通知领馆。
二、当接受国主管当局清点和封存本条第一款所述遗产时,领事官员有权到场。
三、如派遣国某国民作为遗产继承人或受遗赠人有权继承或受领一位任何国籍的死者在接受国的遗产或遗赠,且该国民不在接受国境内,接受国主管当局应将该国民继承或受领遗产或遗赠的事宜通知领馆。
四、遇有派遣国国民有权或声称有权继承在接受国境内的某项遗产,但本人或其代理人不能在遗产继承程序中到场时,领事官员可直接或通过其代表在接受国法院或其他主管当局前代表该国民。
五、领事官员有权代为接受非永久居住在接受国的派遣国国民在接受国应得的遗产或遗赠,并将该遗产或遗赠转交给该国民。
六、遇非永久居住在接受国的派遣国国民在接受国境内临时逗留时或过境时死亡,而其在接受国又无亲属或代理人时,领事官员有权立即临时保管该国民随身携带的所有文件、钱款和物品,以便转交给该国民的遗产继承人,遗嘱执行人或其他授权接受这些物品的人。
七、领事官员在执行本条第四、五、六款所规定的职务时,应遵守接受国的有关法律规章。
第十八条 协助派遣国船舶
一、领事官员有权对在接受国内水或领海的派遣国船舶及其船长和船员提供协助,并有权:
(一)在船舶获准同岸上自由往来后登访船舶,询问船长或船员,听取有关船舶、货物及航行的报告;
(二)在不妨害接受国主管当局权力的前提下,调查船舶航行期间所发生的事故;
(三)解决船长与船员之间的争端,包括有关工资和劳务合同的争端;
(四)接受船长和船员的访问,并在必要时为其安排就医或返回本国;
(五)接受、查验、出具、签署或认证与船舶有关的文书;
(六)办理派遣国主管当局委托的其他与船舶有关的事务。
二、船长与船员可同领事官员联系。在不违反接受国有关港口和外国人管理的法律规章的前提下,船长与船员可前往领馆。
第十九条 对派遣国船舶实行强制措施时的保护
一、接受国法院或其他主管当局如欲对派遣国船舶或在派遣国船舶上采取强制性措施或进行正式调查时,必须事先通知领馆,以便在采取行动时领事官员或其代表能到场。如情况紧急,不能事先通知,接受国主管当局应在采取上述行动后立即通知领馆,并应领事官员的请求迅速提供所采取行动的全部情况。
二、本条第一款的规定也适用于接受国主管当局在岸上对船长或船员所采取的同样行动。
三、本条第一、二款的规定不适用于接受国主管当局进行的有关海关、港口管理、检疫或边防检查等事项的例行检查,也不适用于接受国主管当局为保障海上航行安全或防止水域污染所采取的措施。
四、除非应船长或领事官员的请求或征得其同意,接受国主管当局在接受国的安宁、安全及公共秩序未受破坏的情况下,不得干涉派遣国船舶上的内部事务。
第二十条 协助失事的派遣国船舶
一、遇派遣国船舶在接受国内水或领海失事,接受国主管当局应尽快通知领馆,并通知为抢救船上人员、船舶、货物及其他财产所采取的措施。
二、领事官员有权采取措施向失事的派遣国船舶、船员和旅客提供协助,并可为此请求接受国当局给予协助。
三、如果失事的派遣国船舶或属于该船的物品或所载的货物处于接受国海岸附近或被运进接受国港口,而船长、船舶所有人、船公司代理人和有关保险人均不在场或无法采取措施保存或处理时,接受国主管当局应尽速通知领馆。领事官员可代表船舶所有人采取适当的措施。
四、如失事的派遣国船舶及其货物和用品不在接受国境内出售或交付使用,接受国不应征收关税或类似费用。
第二十一条 派遣国航空器
本条约关于派遣国船舶的规定,同样适用于派遣国航空器。但任何此种适用不得违反派遣国和接受国之间现行有效的双边或双方参加的国际条约的规定。
第二十二条 转送司法文书
领事官员有权在接受国法律规章允许的范围内转送司法文书和司法外文书。如派遣国和接受国之间另有协议,则按协议办理。
第二十三条 执行领事职务的区域
领事官员只能在领区内执行职务。经接受国同意,领事官员也可在领区外执行职务。
第二十四条 同接受国当局联系
领事官员在执行职务时,可与其领区内的地方主管当局联系,必要时也可与接受国的中央主管当局联系,但以接受国的法律规章和惯例允许为限。
第四章 便利、特权和豁免
第二十五条 为领馆提供便利
一、接受国应为领馆执行职务提供充分的便利。
二、接受国对领馆成员应给予应有的尊重,并采取适当措施保证领馆成员顺利地执行职务和享受本条约规定的权利、便利、特权和豁免。
第二十六条 领馆馆舍和住宅的获得
一、在接受国法律规章允许的范围内,派遣国或其代表有权:
(一)购置、租用或以其他方式获得用作领馆馆舍和领馆成员住宅的建筑物或部分建筑物及其附属的土地,但领馆成员为接受国国民或永久居民的住宅除外;
(二)在已获得的土地上建造或修缮建筑物。
二、接受国应为派遣国获得领馆馆舍提供协助,必要时,应协助派遣国为其领馆成员获得适当的住宅。
三、派遣国或其代表在行使本条第一款权利时,应遵守接受国有关土地、建筑和城市规划的法律规章。
第二十七条 国旗和国徽的使用
一、派遣国有权在领馆馆舍悬挂本国国徽和用派遣国与接受国文字书写的馆牌。
二、派遣国有权在领馆馆舍、领馆馆长寓邸和领馆馆长执行公务时所乘用的交通工具上悬挂本国国旗。
第二十八条 领馆馆舍和领事官员的住宅不受侵犯
一、领馆馆舍和领事官员的住宅不受侵犯。接受国当局人员未经领馆馆长或派遣国使馆馆长或他们两人中一人指定的人的同意,不得进入领馆馆舍和领事官员的住宅。
二、接受国应采取一切必要措施保护领馆馆舍和领事官员的住宅免受侵入或损坏,防止扰乱领馆的安宁和损害领馆的尊严。
第二十九条 领馆馆舍免予征用
领馆馆舍和领馆的设备、财产和交通工具免予征用。
第三十条 领馆档案不受侵犯
领馆档案在任何时间和任何地点均不受侵犯。
第三十一条 通讯自由
一、接受国应准许并保护领馆为一切公务目的的通讯自由。领馆同派遣国政府、派遣国使馆和派遣国其他领馆进行通讯,可使用一切适当方法,包括明密码电信,外交信使或领事信使,外交邮袋或领事邮袋。但领馆须经接受国同意才能装置和使用无线电发报机。
二、领馆的来往公文不受侵犯。领事邮袋不得开拆或扣留。领事邮袋必须附有可资识别的外部标记,并以装载来往公文、公务文件及专供公务之用的物品为限。
三、领事信使只能是派遣国国民,且不得是接受国的永久居民。领事信使应持有证明其身份的官方文件。领事信使在接受国境内享有与外交信使相同的权利、便利、特权和豁免。
四、领事邮袋可委托派遣国航空器的机长或派遣国船舶的船长携带。但该机长或船长应持有载明邮袋件数的官方文件,但不得视为领事信使。经与接受国有关当局商定,领馆成员可直接并自由地与机长或船长接交领事邮袋。
第三十二条 领事规费和手续费
一、领馆可在接受国境内根据派遣国法律规章收取领事规费和手续费。
二、本条第一款所述的规费和手续费的收入及其收据应被免除接受国的一切捐税。
三、接受国应准许领馆将本条第一款所述规费和手续费的收入汇回派遣国。
第三十三条 行动自由
除接受国法律规章禁止或限制进入的区域外,领馆成员在接受国享有行动及旅行自由。
第三十四条 领事官员人身不受侵犯
领事官员人身不受侵犯,不得对其予以拘留或逮捕。接受国应采取适当措施防止领事官员的人身自由和尊严受到侵犯。
第三十五条 管辖豁免
一、领事官员免受接受国的司法或行政管辖,但下列民事诉讼除外:
(一)未明示以派遣国代表身份所订契约引起的诉讼;
(二)因车辆、船舶或航空器在接受国内造成损害,第三者要求损害赔偿的诉讼;
(三)在接受国境内的私人不动产的诉讼,但以派遣国代表身份为领馆之用所拥有的不动产不在此列;
(四)私人继承所涉及的诉讼;
(五)公务范围外在接受国所进行的专业或商业活动所引起的诉讼。
二、除本条第一款所列案件外,接受国不得对领事官员采取执行措施。如对本条第一款所列案件采取执行措施,应不损害领事官员的人身和住宅不受侵犯权。
三、领馆行政技术人员和领馆服务人员执行公务的行为免受接受国司法或行政机关的管辖,但本条第一款第(一)、(二)项的民事诉讼除外。
第三十六条 作证的义务
一、领事官员无以证人身份作证的义务。
二、领馆行政技术人员和领馆服务人员可被请在接受国司法或行政程序中到场作证。除本条第三款所述情形外,领馆行政技术人员和领馆服务人员不得拒绝作证。
三、领馆行政技术人员和领馆服务人员没有义务就其执行职务所涉及事项作证,或提供有关的公文或文件。领馆行政技术人员和领馆服务人员有权拒绝以鉴定人身份就派遣国的法律提供证词。
四、接受国主管当局要求领馆行政技术人员和领馆服务人员作证时,应避免妨碍其执行职务。在可能情况下,可在其寓所或领馆馆舍录取证词,或接受其书面陈述。
第三十七条 劳务和义务的免除
一、领馆成员应免除接受国任何形式的个人劳务、公共服务及军事义务。
二、领事官员和领馆行政技术人员应免除接受国法律规章关于外侨登记和居住许可所规定的一切义务。
第三十八条 财产免税
一、接受国应免除下列项目的一切捐税:
(一)以派遣国或其代表名义获得的领馆馆舍和领馆成员的住宅及其有关的交易或契据;
(二)专用于职务目的而获得的领馆的设备和交通工具以及这些财产的获得、占有或维修。
二、本条第一款的规定不适用于:
(一)对特定服务的收费;
(二)与派遣国或其代表订立契约的人按照接受国法律规章应缴纳的捐税。
第三十九条 领馆成员的免税
一、领事官员和领馆行政技术人员应免纳接受国对人对物课征的一切国家、地区或市政的捐税,但下列项目除外:
(一)通常计入商品或劳务价格中的间接税;
(二)在接受国境内私有不动产的捐税,但本条约第三十八条第一款的规定不在此限;
(三)遗产税、继承税和让与税,但本条约第四十三条的规定除外;
(四)在接受国取得的职务范围外的私人收入的所得税;
(五)为提供特定服务所收取的费用;
(六)注册费、法院手续费或记录费、抵押税及印花税,但本条约第三十八条的规定除外。
二、领馆服务人员就其在领馆服务所得的工资,在接受国免纳捐税。
第四十条 关税和查验的免除
一、接受国依照本国法律规章应准许下列物品进出境,并免除一切关税,但保管、运输及类似服务费除外:
(一)领馆公务用品;
(二)领事官员的自用物品;
(三)领馆行政技术人员初到任时运入的自用物品,包括安家物品。
二、本条第一款第(二)、(三)项所述物品不得超过有关人员直接需要的数量。
三、领事官员的个人行李免受海关查验。接受国主管当局只有在有重大理由推定行李中装有不属本条第一款第(二)项所述物品,或为接受国法律规章禁止进出境的物品,或为检疫法规所管制的物品时,才可查验。查验必须在有关领事官员或其代表在场时进行。
第四十一条 家庭成员的特权和豁免
领事官员和领馆行政技术人员的家庭成员,分别享有领事官员和领馆行政技术人员根据本条约规定所享有的特权和豁免。领馆服务人员的家庭成员享有领馆服务人员根据本条约第三十七条第一款所享有的特权和豁免,但身为接受国国民或永久居民或在接受国从事私人有偿职业者除外。
第四十二条 不享受特权和豁免的人员
一、除本条约第三十六条第三款的规定外,身为接受国国民或永久居民的领馆行政技术人员和领馆服务人员不享有本条约规定的特权和豁免。
二、本条第一款所述人员的家庭成员不享有本条约规定的特权和豁免。
第四十三条 领馆成员的遗产
领馆成员或其家庭成员死亡时,接受国应:
(一)准许将死者的动产运出境外,但死者在接受国境内获得的动产中,在其死亡时属于禁止出口的物品除外;
(二)免除死者的动产的遗产税和一切有关的捐税。
第四十四条 特权和豁免的开始及终止
一、领馆成员自进入接受国国境前往就任之时起享有本条约所规定的特权和豁免,其已在接受国境内的,自其就任领馆职务时起开始享有。
二、领馆成员的家庭成员自领馆成员享有特权和豁免之时起享有本条约规定的特权和豁免。如家庭成员在此之后才进入接受国或某人在此之后才成为其家庭成员,则自本人进入接受国国境之时起或成为家庭成员之时起享有。
三、领馆成员的职务如已终止,本人及其家庭成员的特权和豁免应于其离开接受国国境时或离境所需的合理期限完结时终止。领馆成员的家庭成员如不再是其家庭成员时,其特权和豁免随即终止,但如该人打算在合理期间内离开接受国,其特权和豁免可延续至其离境时为止。
四、如某一领馆成员死亡,其家庭成员的特权和豁免应于该家庭成员离开接受国国境之时或该家庭成员离境所需合理期限完结时终止。
第四十五条 特权和豁免的放弃
一、派遣国可放弃本条约第三十五条和第三十六条规定的有关人员所享有的任何一项特权和豁免。但每次放弃应明确表示,并书面通知接受国。
二、根据本条约规定享有管辖豁免的人员如就本可免受管辖的事项主动起诉,则不得对同本诉直接有关的反诉主张管辖豁免。
三、在民事或行政诉讼程序上放弃豁免,不得视为对司法判决执行的豁免亦默示放弃。放弃对司法判决执行的豁免必须另行书面通知。
第五章 一般条款
第四十六条 尊重接受国法律规章
一、根据本条约享有特权和豁免的人员,在其特权和豁免不受妨碍的情况下,均负有尊重接受国法律规章,包括交通管理的法律规章的义务。他们也负有不干涉接受国内政的义务。
二、领馆馆舍不得用作任何与执行领事职务不相符合的用途。
三、领馆和领馆成员及其家庭成员应遵守接受国有关交通工具保险的法律规章。
四、凡从派遣国派入接受国的领馆成员除了执行职务外,不得在接受国内从事其他专业或商业活动。
第四十七条 使馆执行领事职务
一、派遣国驻接受国使馆可执行领事职务。本条约规定的领事官员的权利和义务,适用于派遣国委派执行领事职务的外交人员。
二、派遣国使馆应将执行领事职务的外交人员的姓名和职衔通知接受国外交部。
三、被委派执行领事职务的外交人员继续享有按其外交身份所享有的权利、便利、特权和豁免。
第六章 最后条款
第四十八条 批准、生效和终止
一、本条约须经批准,批准书在伊斯兰堡互换。本条约自互换批准书之日起第三十天开始生效。
二、除非缔约一方在六个月前以书面方式通知缔约另一方要求终止本条约,则本条约应继续有效。
本条约于一九九二年十月七日在北京签订,一式两份,每份都用中文和英文写成,两种文本具有同等效力。
编者注:缔约双方已互换批准书,本条约于一九九五年四月六日起生效。
中华人民共和国全权 巴基斯坦伊斯兰共和国全权
代 表 代 表
徐敦信 穆罕默德·西迪克·汗·坎久
(签字) (签字)
卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知
卫生部
卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知
卫医政发〔2010〕11号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,根据《医疗事故处理条例》有关规定,2002年我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来,在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下,我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,我部对《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们,请遵照执行。执行中遇到的情况及问题,及时报我部医政司。
联 系 人:马旭东、焦雅辉
联系电话:010-68792825、68792097
附件:病历书写基本规范.doc
二〇一〇年一月二十二日
病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。
1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容:
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。
(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。
第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十条 体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章 打印病历内容及要求
第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。
第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章 其他
第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。
第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。
第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。