从同一事故的不同诉讼结果浅谈理赔资料管理的重要性

夏晓东


　　理赔资料管理是保险公司理赔工作中的一项重要内容，该项工作看似很简单，其实不然，尤其是涉及诉讼的案件，一个工作中的细节，一份重要证据，就可能就会导致案件诉讼结果大不相同。

　　李某系某省会一家电子集团公司的总经理，59周岁。2003年1月15日李某为自己在A保险公司投保意外伤害保险，保险金额1万元，保险期限一年。2003年9月25日，李某到日本洽谈生意，临行前为自己在B保险公司投保出国人员人身意外伤害保险，保险金额15万元，保险期限30天。二份保险合同中均有“被保险人因意外伤害为直接原因导致身故，保险人按保险金额给付身故保险金”的约定。

　　2003年9月30日李某之子分别向两家保险公司报案，称李某于9月27在日本福岛县某旅馆入浴时摔倒，经抢救无救死亡。死亡原因怀疑为心脏缺血。10月23日，李某之妻韩某、李某之子共同向两家保险公司提出索赔申请，要求赔付李某死亡保险金。经审核案件索赔资料，A保险公司出具了《拒赔通知书》，B保险公司出具了《不予受理通知书》。韩某和李某之子对两家保险公司的理赔决定均表示不能接受。2004年11月韩某向C法院先行起诉A保险公司，称李某系意外死亡，要求A保险公司按合同约定给付保险金。根据诉讼双方当事人提供的证据，法院认定A保险公司拒赔理由不充分，判决A保险公司履行保险合同义务，给付1万元保险金。因A保险公司未上诉，判决生效。韩某和李某之子胜诉后，立即起诉B保险公司，要求给付15万元保险金。因A、B保险公司位于同一社区，仍为C法院审理。庭审中，B保险公司据理力争，并提供了大量李某家人索赔时提供的相关资料复印件，来证明案件处理结果的正确性。最终法院采信了部分证据，驳回了韩某和李某之子的诉讼请求。韩某和李某之子不服，上诉至中级人民法院，经中级人民法院开庭审理，认定一审判决认定事实清楚，适用法律正确，维持了一审判决。

　　同一起事故，同一个被保险人，同样是意外伤害保险，同一个法院审理，为何诉讼结果会截然不同？这里面的奥妙之处就在于A、B两家保险公司在理赔资料的收取、审核、退回等方面存在不同之处，并最终导致了诉讼结果的大不同。

　　下面我们从A、B两家保险公司在理赔中对索赔资料的管理来说明这项工作的重要性。

　　A保险公司在理赔案件受理阶段客户提供的资料有如下几项：1、保险单正本，证明保险合同关系存在、2、法定继承人身份及与被保险人关系的证明、3、李某的户口注销证明，证明李某因死亡户口已注销、4、日本福岛县某旅馆证明，翻译成中文内容为“2009年9月27日早晨7时左右，住在本旅馆504室的李某先生在旅馆的浴池入浴后，在更衣室突然摔倒。本旅馆的服务员发现后，立该叫来急救车，在现场救治后，送往辰星会升记念医院进行抢救。”5、与李某同行的两名员工的证明，证明李某系摔倒后死亡。6、日本某机构出具的《死体火葬许可证》，证明李某尸体已火化。7、日本辰星会升记念医院出具的《李某先生到达医院后的的治疗经过》，翻译成中文的内容为“乘救护车到达医院，到达时的状态：心跳停止、呼吸停止、瞳孔扩大，继续进行在救护车上实施的包括人工呼吸及心脏起搏在内的急救措施。心电图上收缩停止、静脉注射肾上腺素1mg，又静脉注射了阿托品1mg，反复3次使用了肾上腺素共6A。以上治疗未能实现心脏跳动、自发呼吸。头部CT未发现出血及异常。确认死亡。8、《中华人民共和国人死亡领事通报》，记载了关于李某身份、死亡时间、地点的确认、尸体状况描述等4项主要内容，翻译为中文的主要内容有“在上述死亡时间、地点，死者入浴后，在更衣室刮胡须时，摔倒，由救护车送往上述医院，医师实施苏醒抢救。当日上午8时40分确认死亡后。在该医院实施了验尸，尸体上无任何外伤。另外，实施苏醒抢救时进行的CT检查，未发现脑内异常。”9、死亡医学证明（死体检案证明），该证明中死亡直接原因一栏注明“急性心不全”，经翻译，“急性心不全”系我国所称的急性心功能不全。

　　A保险公司收到上述索赔资料经审核无误后签收，根据资料证明的事实，出具了《拒赔通知书》，并将全部资料退回客户。但在退回索赔资料时未进行复印存档，也未让客户签名确认。诉讼过程中，韩某和李某之子向法院出具了上述证明资料中的1－8项证明资料，以证明李某是意外死亡。A保险公司由于手中没有相关资料，在庭审过程中，只能以原告提供的索赔材料为拒赔依据，由于缺少第9项关键性证据——死亡医学证明（死体检案证明），加之事故发生在国外，证据保全存在一定困难，导致A保险公司在诉讼中处处被动，最终招致败诉。

　　B保险公司在收取索赔资料方面与A保险公司完全相同，考虑到保险事故发生在国外，且保险金额巨大，首先将相关日文资料找专业翻译公司翻译为中文，确定文件的证明内容。根据索赔资料，B保险公司认为索赔资料中关于导致李某死亡的直接原因不明确，资料不能证明李某系“意外伤害”所致死亡，如果直接出具《拒赔通知书》，公司将承担李某死亡原因的证明义务，故出具了《不予受理通知书》。退回索赔资料时，B保险公司将所有索赔资料均进行了复印，并要求韩某和李某之子在退回资料明细上签名确认。诉讼中，B保险公司不仅出具了所有留存的索赔资料，还提供了李某之子报案时的录音资料，证明李某身体无外伤、无脑出血，死亡原因有可能是心脏缺血。在庭审过程中，在由原告提供的证人做证过程中，让证人确认了索赔资料中第9项资料确实存在。最终法院采取了该项证据，认定李某死亡不符合B保险公司保险条款约定的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身份受到伤害的客观事件”的意外伤害定义，不属人身意外伤害保险理赔范畴，原告要求被告赔付被保险人出国人员意外伤害保险的证据不足，不予支持，判决驳回原告的诉讼请求。

　　各家保险公司目前都有较为完善的理赔管理制度，但在理赔资料管理方面，很多公司都没有提到足够的重视程度。在这起理赔案件中，只要A保险公司在理赔资料管理方面再完善一下，是完全可以胜诉的。结合工作实际，笔者认为保险公司在理赔资料管理上应在如下几方面加强：

　　1、索赔资料受理方面 理赔人员受理案件时，首先要认真审核索赔人的身份，核实其是否具有申请人资格、是否有遗漏权利人的情形；其次要认真核实被保险人投保情况，确认其保障内容；第三点，也是最重要的一点，要审核相关索赔资料与事故之间的关系性，即索赔资料要能证明事故的性质。理赔案件受理人员要对所有索赔资料进行登记，登记时要注明资料名称及份数。登记完成后要出具“理赔资料签收单”一式两份，交由申请人签名确认，并注明日期，一份交申请人留存，另一份随理赔案件流转。“理赔资料签收单”在法律上效力有两个，一是能证明申请人所交资料的具体内容，避免因资料不全、丢失时产生的纠纷；二是能证明保险公司受理案件的时间，督促保险公司及时处理案件。

　　2、资料流转方面 理赔资料在这一环节中完全在保险公司内部流转，各家公司为保证资料流转的安全性，均制定了内部管理规定。理赔资料在保险公司案件受理岗、初审岗、调查岗、复核岗、档案管理岗之间流转时均要有登记，理赔案件在上下岗位人员之间流转均要签名确认并签署日期，以明确相互之间的责任。

　　3、资料退回方面 正常理赔案件中绝大部分索赔资料要留在理赔档案中，少部分案件资料需要退回给申请人。对拒赔案件或不予受理案件，应特别关注资料的留存、注重相关证据保存。具体来说，退回相关资料时，要复印所有索赔资料，并要求申请人签名确认该资料已退回。资料退回后，一旦发生诉讼，保险公司留存的资料尽管是复印件，但由于有申请人的签名，其法律上的证明效力是很高的。

　　通过这起诉讼案件，使我们充分认识到了理赔资料管理的重要性。理赔资料管理是一项很细致的工作，这项工作看似简单，其实真的很重要。




最高人民检察院


人民检察院刑事赔偿工作暂行规定
（1997年11月18日最高人民检察院检察委员会第八届第七十八次会议讨论通过）

第一章 总则
第一条 为保护公民、法人和其他组织的合法权益，促进检察机关及其工作人员依法行使职权，根据国家赔偿法，制定本规定。
第二条 人民检察院刑事赔偿工作坚持实事求是、依法赔偿的原则。
第三条 人民检察院刑事赔偿工作办公室负责检察机关的刑事赔偿工作。
第四条 人民检察院办理刑事赔偿案件，实行专人审查，承办部门负责人审核，检察长或检察委员会决定的制度。

第二章 确认
第五条 赔偿请求人向认为有侵权行为的人民检察院请求赔偿的被侵权事项，应当经过依法确认。
第六条 有下列法律文书或证明材料的，应视为请求赔偿的被侵权事项已依法确认：
（一）人民检察院撤销拘留决定书、撤销逮捕决定书、撤销案件决定书、不起诉决定书、复查纠正决定书等法律文书，或者公安机关撤销案件予以释放的证明书、人民法院宣告无罪已经发生法律效力的判决、裁定书等法律文书；
（二）对检察机关工作人员在行使职权中刑讯逼供或者以殴打等暴力行为或者唆使他人以殴打等暴力行为以及违法使用武器、警械造成公民身体伤害、死亡，作出处理决定的文书；
（三）对采取查封、扣押、冻结、追缴财产等措施认定为违法的文书。
第七条 对于要求确认国家赔偿法第十五条、第十六条第一项规定情形之一的，应按照人民检察院内部的业务分工，由有关业务部门办理，提出侵权事实是否存在的意见，移送刑事赔偿工作办公室。经刑事赔偿工作办公室审查并报检察委员会决定后，制作《刑事确认书》，送达赔偿请
求人。
第八条 赔偿请求人对被要求的人民检察院不予确认的，有权向其上一级人民检察院提出申诉。
对不予确认的申诉，上一级人民检察院可以自行复查，也可以责成下级人民检察院复查。
第九条 对不予确认的申诉，经复查认定侵权事实存在的，予以确认；侵权事实不存在的，驳回申诉。
第十条 请求赔偿的被侵权事项经依法确认后，负有赔偿义务的人民检察院应当依照国家赔偿法和有关规定及时进行审理。

第三章 受理
第十一条 赔偿请求人提出赔偿申请，应当递交赔偿申请书。赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以口头申请。口头提出申请的，应问明有关情况并写成笔录，由赔偿请求人签名或盖章。
人民检察院受理赔偿申请后，应当填写《刑事赔偿申请登记表》。
第十二条 受理赔偿申请，即应查明：
（一）检察机关是否为赔偿义务机关；
（二）本院是否负有赔偿义务；
（三）请求人是否具备国家赔偿法第六条规定的条件；
（四）侵权是否发生在国家赔偿法生效前；
（五）请求赔偿是否已过法定时效；
（六）赔偿申请是否属于国家赔偿法第十五条、第十六条规定的刑事赔偿范围；
（七）请求赔偿的材料是否齐备。
第十三条 赔偿申请经初步审查报部门负责人批准后，应分别下列不同情况予以处理：
（一）对不属于人民检察院赔偿的，应告知赔偿请求人向负有赔偿义务的机关提出。
（二）对本院不负有赔偿义务的，告知向负有赔偿义务的人民检察院提出，或移送负有赔偿义务的人民检察院。
（三）对请求赔偿已过法定时效的，应告知赔偿请求人已经丧失请求赔偿权。
（四）对请求人不具备国家赔偿法第六条规定的条件的，应告知请求人无权提出赔偿请求。
（五）对侵权发生在国家赔偿法生效前或者赔偿申请不属于国家赔偿法第十五条、第十六条规定的刑事赔偿范围的，告知请求人不适用国家赔偿法。
（六）对材料不齐备的，告知请求人补充有关材料。
（七）对符合法律规定的，在七日内予以立案，并通知请求人。
对上列事项，均应填写《审查刑事赔偿申请通知书》，送达请求人。

第四章 审理
第十四条 对已立案的刑事赔偿案件，应及时、全面地审查案件材料，必要时可调取有关的案卷材料。
第十五条 审查刑事赔偿案件，应当查明以下事项：
（一）损害是否为检察机关及其工作人员违法行使职权造成；
（二）侵权的起止时间和造成损害的程度；
（三）赔偿申请是否属于国家赔偿法第十七条规定的国家不承担赔偿责任的情形。
第十六条 对刑事赔偿案件进行审查后，认为证明材料不足的，可以要求赔偿请求人或者有关部门补充证明材料，也可以自行调查。
第十七条 案件审查终结后，应提交刑事赔偿案件审查报告，提出予以赔偿、不予赔偿以及赔偿的方式和数额的具体意见，经部门负责人审核，报检察长决定。重大、疑难案件，由检察长提交检察委员会讨论决定。
对刑事赔偿申请作出决定后，应当制作《刑事赔偿决定书》，送达赔偿请求人。
《刑事赔偿决定书》应加盖人民检察院院印。
第十八条 人民检察院对依法应予赔偿的，应自收到申请之日起二个月内给予赔偿。对申请材料不齐备的，二个月的期限应当自请求赔偿的材料补充齐备之日起算。

第五章 复议
第十九条 对于赔偿请求人提出复议申请的，上一级人民检察院应予受理，并应自收到复议申请之日起二个月内作出复议决定。
第二十条 复议刑事赔偿案件，实行一次复议制。
第二十一条 上一级人民检察院收到复议申请后，应当查明：
（一）复议申请是否在法定期间内提出；
（二）是否有赔偿、不予赔偿或者逾期不予赔偿的证明材料。
第二十二条 对复议申请初步审查后，应分别不同情况予以处理：
（一）对于超过法定期间提出的，复议机关不予受理；
（二）对申请复议材料不齐备的，告知赔偿请求人补充有关材料。
第二十三条 复议机关收到复议申请后，应及时进行审查，必要时可调取有关的案卷材料。对事实不清的，可以要求原承办案件的人民检察院补充调查，也可以自行调查。
第二十四条 对复议案件审查后，应写出刑事赔偿案件复议报告，经部门负责人审核，并报检察长批准后，分别下列情况作出复议决定：
（一）对原决定事实清楚，适用法律正确，赔偿方式、数额适当的，予以维持；
（二）对原决定在事实认定，适用法律或者赔偿方式、数额不当的，予以变更；
（三）对赔偿义务机关逾期未作出决定的，依法作出决定。
第二十五条 复议决定作出后，应当制作《刑事赔偿复议决定书》。复议决定书应加盖人民检察院院印。
第二十六条 复议决定书应当直接送达赔偿义务机关和赔偿请求人。直接送达赔偿请求人有困难的，可以委托其所在地的人民检察院代为送达。

第六章 执行
第二十七条 负有赔偿义务的人民检察院负责赔偿决定的执行。
第二十八条 给予赔偿请求人赔偿应根据刑事赔偿决定书执行。
赔偿请求人提出复议申请的，按刑事赔偿复议决定书执行。
赔偿请求人不服复议决定或者对复议机关逾期不作决定，向人民法院赔偿委员会申请作出决定的，按人民法院赔偿委员会作出的决定书执行。
第二十九条 负有赔偿义务的人民检察院作出的赔偿决定应当在收到赔偿申请后二个月内执行。
对复议机关作出的复议决定，赔偿请求人自收到复议决定之日起三十日内未向人民法院赔偿委员会提出申请的，负有赔偿义务的人民检察院应当执行，并将执行情况报告复议机关。
人民法院赔偿委员会作出决定的，收到决定书即应执行。
第三十条 返还财产或恢复原状的，由刑事赔偿工作办公室督促原案件承办部门办理；支付赔偿金的，由刑事赔偿工作办公室办理。
第三十一条 对造成受害人名誉权、荣誉权损害的，负有赔偿义务的人民检察院应当在侵权行为影响的范围内，为受害人消除影响，恢复名誉，赔礼道歉。

第七章 附则
第三十二条 检察机关工作人员具有国家赔偿法第二十四条规定情形之一的，应予追偿。具体办法另行规定。
第三十三条 人民检察院和人民法院负有共同赔偿义务的，按照《最高人民法院、最高人民检察院关于办理人民法院、人民检察院共同赔偿案件若干问题的解释》的规定办理。
第三十四条 本规定自下发之日起施行，《人民检察院刑事赔偿工作办法（试行）》同时废止。